Met dit formulier kunt u COC machtigen het lidmaatschapsgeld voortaan automatisch te incasseren.
Lid nr.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Postcode/Huisnr./Toevoeg.
*
Straat
*
Plaats
E-mail
*
Telefoon
Geboortedatum

Betalingswijze
*
COC mag mijn lidmaatschapsgeld incasseren
Rekeningnummer
Wijziging per
*
Ik maak het lidmaatschapsgeld voor dit jaar nog zelf over
COC mag het lidmaatschapsgeld voor dit jaar al incasseren