Contactgegevens
Bedrijfsnaam (indien nodig)
Geslacht
Man
Vrouw
Voorl./Voorv./Naam *
Emailadres *
Land *
Nederland
België
Israël
Luxemburg
Duitsland
Frankrijk
Spanje
Portugal
Italië
Zwitserland
Oostenrijk
Verenigde Staten
Overig
Postcode/Huisnr./Toevoeg. *
Straat
Plaats
Opzeggingsreden
Opzegingsreden *
Leest ander blad
Vanwege bezorgklachten
Verhuizing naar buitenland
Vanwege financiële redenen
Geen interesse (meer)
Geen tijd
Vanwege inhoud blad
Koopt blad liever los
Wordt niet gelezen
Ziekte/overlijden
Heeft u ons blad met plezier gelezen?
Heeft u ons blad met plezier gelezen?
Ja
Meestal wel
Soms
Aanvankelijk wel, later minder
Nee
Welk cijfer zou u toekennen aan ons blad?
Welk cijfer zou u toekennen aan ons blad?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Heeft u nog opmerkingen of suggesties?
Heeft u nog opmerkingen of suggesties?
Velden met een * zijn verplicht