Geslacht
*
Man
Vrouw
Initialen, voorvoegsel & achternaam
*
Land
*
Postcode, huisnr, toev.
*
Straat
*
Plaats
*
Telefoon (vast)
Telefoon (mobiel)
E-mail
*
Geboortedatum

Mijn jaarlijkse bijdrage is:
*
Ik betaal het standaardbedrag van € 42,50 per jaar
Ik kan wat extras missen en betaal € 12,50 meer (dus € 55,00 per jaar)
Ik kan wat extras missen en betaal € 75 per jaar
Ik kan wat extras missen en betaal € 100 per jaar
Ik wil een hoger bedrag betalen en betaal:
Ik geef jaarlijks
Hierbij machtig ik Noorderbreedte om het abonnementsgeld
tot wederopzegging van mijn rekening te incasseren.
De factuur die ik heb gekregen hoef ik niet te betalen
Mijn rekeningnummer is:
Velden met een * zijn verplicht