Geslacht
*
Man
Vrouw
Initialen, voorvoegsel & achternaam
*
Land
*
Postcode, huisnr, toev.
*
Straat
*
Plaats
*
Telefoon (vast)
Telefoon (mobiel)
E-mail
*
Geboortedatum

Mijn jaarlijkse bijdrage is:
*
Ik betaal het standaardbedrag van € 42,50 per jaar
Ik kan wat extras missen en betaal € 12,50 meer (dus € 55,00 per jaar)
Ik kan wat extras missen en betaal € 75 per jaar
Ik kan wat extras missen en betaal € 100 per jaar
Ik wil een hoger bedrag betalen en betaal:
Ik geef jaarlijks
Hierbij machtig ik Noorderbreedte om het abonnementsgeld
tot wederopzegging van mijn rekening te incasseren.
De factuur die ik heb gekregen hoef ik niet te betalen
IBAN
BIC
Velden met een * zijn verplicht