Met dit formulier kan je ons machtigen voor automatische incasso.

Vul hieronder je klantnummer en postcode in om je gegevens op te halen. (is niet verplicht)

Klanten nummer

Postcode

---

---

Naamgegevens:

Initialen, voorvoegsel & achternam *

E-mail *

---

Hierbij machtig ik Miljuschka tot automatische incasso

IBAN *

BIC

Velden met een * zijn verplicht