Contactgegevens:
Bedrijfsnaam
Afdelingsnaam
Aanhef
*
De heer
Mevrouw
Initialen, voorvoegsel & achternaam
*
Land
*
Nederland
Belgie
Luxemburg
Duitsland
Frankrijk
Spanje
Portugal
Italie
Zwitserland
Oostenrijk
Postcode, huisnr. & toev.
*
Straat
*
Plaats
*
E-mail
*
Telefoon
Geboortedatum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Opzeggingsreden
*
Leest ander blad
Vanwege bezorgklachten
Verhuizing naar buitenland
Vanwege financiële redenen
Geen interesse (meer)
Geen tijd
Vanwege inhoud blad
Koopt blad liever los
Wordt niet gelezen
Overleden
Wij zouden u tot slot nog enige vragen over uw abonnement willen stellen.
Heeft u ons blad met plezier gelezen?
*
Ja
Nee
Meestal wel
Soms
Aanvankelijk wel, later minder
Welk cijfer zou u toekennen aan ons blad
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Heeft u nog opmerkingen of suggesties?
Velden met een * zijn verplicht