Melding overlijden:

Geslacht *

De heer Mevrouw Familie

Initialen, voorvoegsel & achternaam *

Land *

NederlandBelgieLuxemburgDuitslandFrankrijkSpanjePortugalItalieZwitserlandOostenrijk

Postcode/Huisnr./Toevoeg. *

Bedrijfsnaam (indien van toepassing)

Straat *

Plaats *

E-mail *

---

Met wie kunnen wij contact nemen in het geval van vragen?

Contactgegevens

Heeft u nog opmerkingen of suggesties?

---

Velden met een * zijn verplicht