Aanhef : *
Dhr.Mevr.
Titel :
Voorl. voorv. & achternaam :
*
Land
*
Postcode, huisnr. & toev. :
*
Adres :
*
Plaats :
*
Telefoon :
*
Telefoon (mobiel) :
Geboortedatum :
E-Mail :
*
Type abonnement :
*
Jaarabonnement € 105,00 met twee maanden bonus plus een dinercheque t.w.v. € 35,-
Jaarabonnement € 105,00 met twee maanden bonus plus een kunstcadeaubon t.w.v. €100.-
Betaling :
*
Automatische incasso
Rekeningnummer :
De kwartaal-, halfjaar- en jaarabonnementen worden automatisch verlengd, tenzij uiterlijk 4 weken voor het einde van de abonnementsperiode schriftelijk is opgezegd.
Waar kent u ons van :
*
Opmerking :